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Glut1 Deficiency Syndrome (Glut1DS): state of the art in 2020 and recommendations of the international Glut1DS study group
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El Dr. Klepper nos contó que el artículo de consenso de Glut1DS lo escribió el con ayuda de varios especialistas de la condición (varios neurólogos y 2 nutricionistas de diferentes países). El propósito era reunir en un solo documento el estado actual de la Glut1DS, síntomas, cómo se diagnostica, tratamiento e investigación. Una vez definieron qué se conoce de la condición en la actualidad, discutieron en qué cosas no estaban de acuerdo, en cuales había más controversia y qué requiere más investigación.
Sesión de preguntas:
Qué fué lo que más le sorprendió de escribir éste consenso?
Una de las cosas que más me sorprendió fué poder poner 23 especialistas de acuerdo y el hecho de poder escribir éste manuscrito. La segunda cosa que me sorprendió fué las cosas que todavía no conocemos de la condición. Estoy seguro que éste consenso es el primero de muchos que habrán en el futuro cuando se sepan más cosas acerca de la condición. En éste manuscrito podemos darnos cuenta qué se conoce de la condición y qué necesitamos conocer.
Glenna Steele comentó que la fundación recibió un premio de la fundación Chan Zuckerberg para poder realizar la primera conferencia científica de la fundación para poder reunir científicos y así determinar qué se conoce de la condición y qué necesitamos hacer para tener mejores tratamientos y entender más de la condición. Este manuscrito es la base que necesitamos para el futuro de la condición.
Qué medicinas son recomendadas para epilepsia en esta condición?
Hay muy poca literatura y pocos reportes con respecto a cuáles son las medicinas ideales para controlar las convulsiones en pacientes con Glut1DS. No tenemos un consenso acerca de éste aspecto. No hay medicinas que no deban ser nunca usadas. Tenemos datos in vitro, en laboratorio, en donde se vé que la cafeína y la teína inhiben el funcionamiento de Glut-1. Se recomienda que los pacientes con Glut1DS no tomen mucha cafeína o teína.
Qué tanto se conoce acerca de las mutaciones que generan esta condición y cuáles son los efectos?
Esta información requiere que escribamos otro manuscrito, todavía hay muchas cosas que no conocemos. Lo que sabemos es tenemos algunas mutaciones que generan una condición más leve y otras que generan una condición más severa. También sabemos que hay diferentes sitios del gen que se consideran “sitios calientes,” es decir, muchos pacientes presentan mutaciones en ésa región del gen. Hay otras mutaciones que son únicas y que puede que solo un paciente la presente.
Esta información esta recopilada en el registro que tiene el Dr. Pascual en Texas. Los padres de los pacientes pueden ingresar éste tipo de infromación al registro.
Hay efectos a largo plazo de la dieta cetogénica?
Esta dieta se usa para tratar epilepsia y Glut1DS, el tratamiento para las dos condiciones no difiere, lo que cambia es que para Glut1DS es un tratamiento de por vida y por esto debemos estar más atentos a los efectos a largo plazo. No tenemos mucha información a largo plazo. Las preocupaciones a largo plazo son efectos en el crecimiento (que pueden o no ocurrir),
cálculos renales (que pueden ser prevenidos con alto consumos de líquidos y otras medicinas), osteoporosis, enfermedades cardiovasculares. La información que tenemos no indica que éste sea un efecto, necesitamos más datos para poder tener certeza de los efectos a largo plazo.
Los suplementos que son dados a los pacientes que están en la dieta cetogénica clásica, deben ser continuados cuando los pacientes cambian a la dieta Atkins modificada?
Si, los suplementos deben ser continuados en la dieta Atkins modificada.
Glenna comentó que el manuscrito de consenso es de acceso abierto y cuando esté disponile para el público ella nos dejará saber.
Existen algunos alimentos que los psaciente definitivamente no deben consumir?
No hay ningún alimento que no deba ser consumido. Pero lo mejor es preguntar a la Fundación “Charlie Foundation” y preguntar el alimento específico acerca del cuál quiere tener información y ellos les podrán dar la información.
A qué edad los pacientes con Glut1DS deben estar en determinada dieta, por ejemplo, la dieta cetogenica clásica versus la dieta atkins modificada?
Este es un punto de controversia. En general se recomienda a los pacientes estar en la dieta cetogénica clásica en la infancia cuando el cerebro necesita más energía. Muchas veces esto depende del nivel de cetosis. En general, cuando los pacientes crecen, cuando alcanzan la puvertad, ellos pueden cambiar a la dieta atkins modificada. Lo ideal es mantener a los pacientes en la dieta que les dé mayor cetosis.
Los pacientes que no presentan convulsiones deben seguir un tartamiento con la dieta cetogénica?
Si éste es el caso, la dieta debe ser usada porque la dieta le proporciona lo que el cerebro necesita para crecer y desarrollarse.
Los síntomas de Glut1DS cambian con el tiempo?
En la infancia los síntomas predominantes son las convulsiones; en la pubertad y adultez son los movimientos paroxísticos y el PED (Movimientos paroxísticos inducidos por el ejercicio). La dieta cetogénica no parece ayudar mucho a controlar éstos movimientos.
Cuál es el consenso acerca de los tratamientos que puedan haber en el futuro?
Necesitamos más investigación. Uno de éstos es medicinas para el tratamiento de los movimientos paroxísticos, otro es la terapia génica. Respecto a ésta, se han tenido buenos resultados en el modelo de ratones, sin embargo, todavía falta bastante para poder probar estos tratamientos en pacientes con Glut1DS. Por último, la posibilidad de establecer el monitoreo genético en los recién nacidos, lo cual ayudaría a proporcionar el tratamiento para Glut1 lo antes possible, ayudando tremendamente el manejo de los síntomas.
Por otra parte, también se están haciendo estudios para evaluar diferentes drogas que han sido aprobadas para el tratamineto de otras enfermedades, y así determinar si éstas pueden ayudar en el tratamiento de Glut1DS.
Existe alguna estrategia para tratar de reducir los movimientos paroxísticos?
Los que hemos aprendido de esto acerca de los padres, es que además de la necesidad de descansar después de que éstos episodios ocurren, es que drogas como acetozolamide y L-Dopa han funcionado en algunos pacientes para el tratamiento de éstos movimientos.
Glenna comentó, que una de las cosas que se algunos padres comentaron el año pasado en la conferencia, es que ejercicio moderado, con cierta frecuencia, mejora ese tipo de movimientos.
Qué podemos hacer como padres para que la transición de nuestros hijos de los neurólogos pediatras a los neurólogos de adultos sea buena?
Pueden informar a los neurólogos de adultos acerca de la condición, e interesarlos para que aprendan de esta condición y así evaluen y traten a nuestros pacientes cuando sean adultos.
Glenna informó que la fundación ha asistido a conferencias de neurólogosy epileptólogos, entre otros, con el propósito de dar a conocer Glut1DS y así tratar de acercarnos a éstos neurólogos hacer un impacto en ellos para que así se interesen en tratar a nuestros pacientes.
Las terapias como lenguaje, ocupacional, son fácilmente ofrecidas a los pacientes en la niñéz, pero una vez alcanzan la edad adulta, éstas terapias no son ofrecidas a los pacientes. El artículo de consenso habla algo acerca de éste tema?
No tratamos éste tema en el artículo ya que éste es no es un problema que se vé a nivel general en todos los países; ésto es algo que se observa a nivel individual en algunos países, no podiamos poner esto en el consenso. El doctor Klepper esta de acuerdo en que éstos tipos de terapias son beneficiosas para los pacientes con Glut1DS ya sea en la niñez o en la edad adulta.
El consumo de 1-2 gr de azúcar puede afectar a los pacientes con Glut1DS a largo plazo?
El Dr. Klepper dijo que no a largo plazo, sin embargo, a corto plazo, ésto puede afectar el nivel de cetosis de los pacientes el cuál puede disminuir.
Cuál es el consenso acerca del aceite C7?
Teníamos muchas expectativas acerca de este aceite, pero los estudios clínicos de la triheptanoína de la compañía Ultragenyx, con respecto al control de las convulsiones y los movimientos paroxisticos no fueron eficientes; esta compañia paró estos estudios. Sin embargo, hay otros estudios, como el del Dr. Pascual en Texas que está trabajando con triheptanoína (aceite C7); éstos estudios todavía continuan con resultados buenos. Posiblemente, puede ser que el planteamiento de los estudios clínicos es diferente al de Ultragenyx; así que todavía hay esperanzas al respecto del tratamiento con el aceite C7.
Hay alguna oportunidad de que televisitas médicas con expertos en Glut1DS sean disponibles para los pacientes?
El primer problema es un problema legal. A los doctores no les gusta dar recomendaciones a pacientes que no conocen, y sólo los ven por primera vez en una visita virtual, ya que no quieren tener problemas legales.
El segundo problema es que cuando en una visita medica virtual, un doctor habla con los padres de un paciente que no ha visto antes, sin incluir al doctor de cabecera del paciente, al doctor de cabecera no le gusta esta situacion y puede ser incómodo tanto para el doctor experto en la condición como al doctor de cabecera. Lo que yo aconsejo es que primero, los padres hablen con su doctor de cabecera para que ellos se pongan en contacto con el especialista en Glut1DS.
Cree usted que la mayoría de los pacientes con Glut1DS experimentan ansiedad?
Se habla acerca de ésto en el artículo de consenso? Creo que es una característica de los pacientes con Glut1DS. La pregunta es si la ansiedad es causada primariamente debido al defecto en Glut-1 o si es un resultado secundario en los pacientes por el hecho de verse diferentes a otras personas que no tienen ésta condición o por el hecho de que la dieta cetogénica es muy estricta. No hay mucha información acerca de los problemas psicológicos y psiquiátricos que experimentan los pacientes con Glut1DS, ésto es algo que tenemos que evaluar con mayor detenimiento.
Glenna nos informó que en la próxima reunión zoom de padres en Agosto, la hermana de un paciente con Glut1DS hablará de estrategias para manejar la ansiedad.
Cuál es el nivel ideal de cetosis?
El consenso es que para Glut1DS, se debe alcanzar el nivel máximo de cetosis que cada paciente puede lograr y tolerar. No hay un valor absoluto, pero se ha visto que muchos pacientes tienen un umbral de cetosis y que cuando éstos pacientes llegan por debajo del nivel bajo de éste umbral, (que es usualmente 2 mmol/L), los pacientes empiezan a sentir problemas. Si pacientes adultos no pueden mantener éste valor, los pacientes pueden tener problemas graves. Cuando la cetosis es muy elevada, también se pueden presentar problemas, debido a que las cetonas son sustancias acídicas, y cuando el paciente experimenta ésto, empieza a vomitar, pierde el apetito, se siente mal y ésto no es bueno para la salud del paciente.
Se presentan anomalías en en el cerebro de pacientes con Glut1DS? Si éste es el caso, las anomalías pueden cambiar con el tiempo y con el tratamiento de la dieta cetogénica?
Se ha observado en los datos del registro de Dr. Pascual, que resonancia magnéticas tomadas a algunos pacientes con Glut- muestran anomalías en algunas áreas del cerebro; pero no se tiene suficiente información para hacer una observación generalizada a todos los pacientes. Esto es algo que tenemos que evaluar.
Existen algunas situaciones que pueden inducir ciertos síntomas en pacientes con GGlut1DS por ejemplo, cuando un paciente toma un vuelo para transladarse a otro lugar, cambio de altitud?
No estoy informado si hay algún estudio que evalue el metabolismo del cerebro en viajes en avión.
Se sabe que pacientes con Glut1DS reacionan a situaciones estresantes y pueden presentar síntomas. Personalmente, he observado que algunos pacientes con GGlut1DS que se han transladado por avión para realizar estudios en el hospital donde trabajo, después del vuelo muestran un EEG (Electro Encefalograma) con anomalías, pero al día siguiente después del vuelo, el EEG muestra resultados normales. Así es que pacientes con Glut1DSreaccionan a situaciones de estrés, como cambio de las horas para la alimentación y otras situaciones que generan estrés como viajar. Creo que el estrés generado por un viaje es mayor que el generado por un cambio de altitud.
Existen otras herramientas de diagnóstico para Glut1DS?
Si existen. Hay un grupo de moléculas pequeñas que hacen que el transportador de glucose tipo 1 trabaje mejor y hay otros compuestos que pueden ayudar a producir más transportadores de glucosa. Hay una prueba diagnóstica en glóbulos rojos dsponible en Francia. Tenemos un estudio en el que estamos evaluado pacientes con Glut1DS para ver si el defecto que presentan es debido a una reducción en el número de transportadores de glucosa tipo 1 ó si el problema es que los transportadores de glucosa están presentes en una cantidad normal pero no funcionan debidamente.
Sesión de preguntas:
Qué fué lo que más le sorprendió de escribir éste consenso?
Una de las cosas que más me sorprendió fué poder poner 23 especialistas de acuerdo y el hecho de poder escribir éste manuscrito. La segunda cosa que me sorprendió fué las cosas que todavía no conocemos de la condición. Estoy seguro que éste consenso es el primero de muchos que habrán en el futuro cuando se sepan más cosas acerca de la condición. En éste manuscrito podemos darnos cuenta qué se conoce de la condición y qué necesitamos conocer.
Glenna Steele comentó que la fundación recibió un premio de la fundación Chan Zuckerberg para poder realizar la primera conferencia científica de la fundación para poder reunir científicos y así determinar qué se conoce de la condición y qué necesitamos hacer para tener mejores tratamientos y entender más de la condición. Este manuscrito es la base que necesitamos para el futuro de la condición.
Qué medicinas son recomendadas para epilepsia en esta condición?
Hay muy poca literatura y pocos reportes con respecto a cuáles son las medicinas ideales para controlar las convulsiones en pacientes con Glut1DS. No tenemos un consenso acerca de éste aspecto. No hay medicinas que no deban ser nunca usadas. Tenemos datos in vitro, en laboratorio, en donde se vé que la cafeína y la teína inhiben el funcionamiento de Glut-1. Se recomienda que los pacientes con Glut1DS no tomen mucha cafeína o teína.
Qué tanto se conoce acerca de las mutaciones que generan esta condición y cuáles son los efectos?
Esta información requiere que escribamos otro manuscrito, todavía hay muchas cosas que no conocemos. Lo que sabemos es tenemos algunas mutaciones que generan una condición más leve y otras que generan una condición más severa. También sabemos que hay diferentes sitios del gen que se consideran “sitios calientes,” es decir, muchos pacientes presentan mutaciones en ésa región del gen. Hay otras mutaciones que son únicas y que puede que solo un paciente la presente.
Esta información esta recopilada en el registro que tiene el Dr. Pascual en Texas. Los padres de los pacientes pueden ingresar éste tipo de infromación al registro.
Hay efectos a largo plazo de la dieta cetogénica?
Esta dieta se usa para tratar epilepsia y Glut1DS, el tratamiento para las dos condiciones no difiere, lo que cambia es que para Glut1DS es un tratamiento de por vida y por esto debemos estar más atentos a los efectos a largo plazo. No tenemos mucha información a largo plazo. Las preocupaciones a largo plazo son efectos en el crecimiento (que pueden o no ocurrir),
cálculos renales (que pueden ser prevenidos con alto consumos de líquidos y otras medicinas), osteoporosis, enfermedades cardiovasculares. La información que tenemos no indica que éste sea un efecto, necesitamos más datos para poder tener certeza de los efectos a largo plazo.
Los suplementos que son dados a los pacientes que están en la dieta cetogénica clásica, deben ser continuados cuando los pacientes cambian a la dieta Atkins modificada?
Si, los suplementos deben ser continuados en la dieta Atkins modificada.
Glenna comentó que el manuscrito de consenso es de acceso abierto y cuando esté disponile para el público ella nos dejará saber.
Existen algunos alimentos que los psaciente definitivamente no deben consumir?
No hay ningún alimento que no deba ser consumido. Pero lo mejor es preguntar a la Fundación “Charlie Foundation” y preguntar el alimento específico acerca del cuál quiere tener información y ellos les podrán dar la información.
A qué edad los pacientes con Glut1DS deben estar en determinada dieta, por ejemplo, la dieta cetogenica clásica versus la dieta atkins modificada?
Este es un punto de controversia. En general se recomienda a los pacientes estar en la dieta cetogénica clásica en la infancia cuando el cerebro necesita más energía. Muchas veces esto depende del nivel de cetosis. En general, cuando los pacientes crecen, cuando alcanzan la puvertad, ellos pueden cambiar a la dieta atkins modificada. Lo ideal es mantener a los pacientes en la dieta que les dé mayor cetosis.
Los pacientes que no presentan convulsiones deben seguir un tartamiento con la dieta cetogénica?
Si éste es el caso, la dieta debe ser usada porque la dieta le proporciona lo que el cerebro necesita para crecer y desarrollarse.
Los síntomas de Glut1DS cambian con el tiempo?
En la infancia los síntomas predominantes son las convulsiones; en la pubertad y adultez son los movimientos paroxísticos y el PED (Movimientos paroxísticos inducidos por el ejercicio). La dieta cetogénica no parece ayudar mucho a controlar éstos movimientos.
Cuál es el consenso acerca de los tratamientos que puedan haber en el futuro?
Necesitamos más investigación. Uno de éstos es medicinas para el tratamiento de los movimientos paroxísticos, otro es la terapia génica. Respecto a ésta, se han tenido buenos resultados en el modelo de ratones, sin embargo, todavía falta bastante para poder probar estos tratamientos en pacientes con Glut1DS. Por último, la posibilidad de establecer el monitoreo genético en los recién nacidos, lo cual ayudaría a proporcionar el tratamiento para Glut1 lo antes possible, ayudando tremendamente el manejo de los síntomas.
Por otra parte, también se están haciendo estudios para evaluar diferentes drogas que han sido aprobadas para el tratamineto de otras enfermedades, y así determinar si éstas pueden ayudar en el tratamiento de Glut1DS.
Existe alguna estrategia para tratar de reducir los movimientos paroxísticos?
Los que hemos aprendido de esto acerca de los padres, es que además de la necesidad de descansar después de que éstos episodios ocurren, es que drogas como acetozolamide y L-Dopa han funcionado en algunos pacientes para el tratamiento de éstos movimientos.
Glenna comentó, que una de las cosas que se algunos padres comentaron el año pasado en la conferencia, es que ejercicio moderado, con cierta frecuencia, mejora ese tipo de movimientos.
Qué podemos hacer como padres para que la transición de nuestros hijos de los neurólogos pediatras a los neurólogos de adultos sea buena?
Pueden informar a los neurólogos de adultos acerca de la condición, e interesarlos para que aprendan de esta condición y así evaluen y traten a nuestros pacientes cuando sean adultos.
Glenna informó que la fundación ha asistido a conferencias de neurólogosy epileptólogos, entre otros, con el propósito de dar a conocer Glut1DS y así tratar de acercarnos a éstos neurólogos hacer un impacto en ellos para que así se interesen en tratar a nuestros pacientes.
Las terapias como lenguaje, ocupacional, son fácilmente ofrecidas a los pacientes en la niñéz, pero una vez alcanzan la edad adulta, éstas terapias no son ofrecidas a los pacientes. El artículo de consenso habla algo acerca de éste tema?
No tratamos éste tema en el artículo ya que éste es no es un problema que se vé a nivel general en todos los países; ésto es algo que se observa a nivel individual en algunos países, no podiamos poner esto en el consenso. El doctor Klepper esta de acuerdo en que éstos tipos de terapias son beneficiosas para los pacientes con Glut1DS ya sea en la niñez o en la edad adulta.
El consumo de 1-2 gr de azúcar puede afectar a los pacientes con Glut1DS a largo plazo?
El Dr. Klepper dijo que no a largo plazo, sin embargo, a corto plazo, ésto puede afectar el nivel de cetosis de los pacientes el cuál puede disminuir.
Cuál es el consenso acerca del aceite C7?
Teníamos muchas expectativas acerca de este aceite, pero los estudios clínicos de la triheptanoína de la compañía Ultragenyx, con respecto al control de las convulsiones y los movimientos paroxisticos no fueron eficientes; esta compañia paró estos estudios. Sin embargo, hay otros estudios, como el del Dr. Pascual en Texas que está trabajando con triheptanoína (aceite C7); éstos estudios todavía continuan con resultados buenos. Posiblemente, puede ser que el planteamiento de los estudios clínicos es diferente al de Ultragenyx; así que todavía hay esperanzas al respecto del tratamiento con el aceite C7.
Hay alguna oportunidad de que televisitas médicas con expertos en Glut1DS sean disponibles para los pacientes?
El primer problema es un problema legal. A los doctores no les gusta dar recomendaciones a pacientes que no conocen, y sólo los ven por primera vez en una visita virtual, ya que no quieren tener problemas legales.
El segundo problema es que cuando en una visita medica virtual, un doctor habla con los padres de un paciente que no ha visto antes, sin incluir al doctor de cabecera del paciente, al doctor de cabecera no le gusta esta situacion y puede ser incómodo tanto para el doctor experto en la condición como al doctor de cabecera. Lo que yo aconsejo es que primero, los padres hablen con su doctor de cabecera para que ellos se pongan en contacto con el especialista en Glut1DS.
Cree usted que la mayoría de los pacientes con Glut1DS experimentan ansiedad?
Se habla acerca de ésto en el artículo de consenso? Creo que es una característica de los pacientes con Glut1DS. La pregunta es si la ansiedad es causada primariamente debido al defecto en Glut-1 o si es un resultado secundario en los pacientes por el hecho de verse diferentes a otras personas que no tienen ésta condición o por el hecho de que la dieta cetogénica es muy estricta. No hay mucha información acerca de los problemas psicológicos y psiquiátricos que experimentan los pacientes con Glut1DS, ésto es algo que tenemos que evaluar con mayor detenimiento.
Glenna nos informó que en la próxima reunión zoom de padres en Agosto, la hermana de un paciente con Glut1DS hablará de estrategias para manejar la ansiedad.
Cuál es el nivel ideal de cetosis?
El consenso es que para Glut1DS, se debe alcanzar el nivel máximo de cetosis que cada paciente puede lograr y tolerar. No hay un valor absoluto, pero se ha visto que muchos pacientes tienen un umbral de cetosis y que cuando éstos pacientes llegan por debajo del nivel bajo de éste umbral, (que es usualmente 2 mmol/L), los pacientes empiezan a sentir problemas. Si pacientes adultos no pueden mantener éste valor, los pacientes pueden tener problemas graves. Cuando la cetosis es muy elevada, también se pueden presentar problemas, debido a que las cetonas son sustancias acídicas, y cuando el paciente experimenta ésto, empieza a vomitar, pierde el apetito, se siente mal y ésto no es bueno para la salud del paciente.
Se presentan anomalías en en el cerebro de pacientes con Glut1DS? Si éste es el caso, las anomalías pueden cambiar con el tiempo y con el tratamiento de la dieta cetogénica?
Se ha observado en los datos del registro de Dr. Pascual, que resonancia magnéticas tomadas a algunos pacientes con Glut- muestran anomalías en algunas áreas del cerebro; pero no se tiene suficiente información para hacer una observación generalizada a todos los pacientes. Esto es algo que tenemos que evaluar.
Existen algunas situaciones que pueden inducir ciertos síntomas en pacientes con GGlut1DS por ejemplo, cuando un paciente toma un vuelo para transladarse a otro lugar, cambio de altitud?
No estoy informado si hay algún estudio que evalue el metabolismo del cerebro en viajes en avión.
Se sabe que pacientes con Glut1DS reacionan a situaciones estresantes y pueden presentar síntomas. Personalmente, he observado que algunos pacientes con GGlut1DS que se han transladado por avión para realizar estudios en el hospital donde trabajo, después del vuelo muestran un EEG (Electro Encefalograma) con anomalías, pero al día siguiente después del vuelo, el EEG muestra resultados normales. Así es que pacientes con Glut1DSreaccionan a situaciones de estrés, como cambio de las horas para la alimentación y otras situaciones que generan estrés como viajar. Creo que el estrés generado por un viaje es mayor que el generado por un cambio de altitud.
Existen otras herramientas de diagnóstico para Glut1DS?
Si existen. Hay un grupo de moléculas pequeñas que hacen que el transportador de glucose tipo 1 trabaje mejor y hay otros compuestos que pueden ayudar a producir más transportadores de glucosa. Hay una prueba diagnóstica en glóbulos rojos dsponible en Francia. Tenemos un estudio en el que estamos evaluado pacientes con Glut1DS para ver si el defecto que presentan es debido a una reducción en el número de transportadores de glucosa tipo 1 ó si el problema es que los transportadores de glucosa están presentes en una cantidad normal pero no funcionan debidamente.
